El informe analiza todo el proceso desde el ingreso del paciente al centro asistencial hasta las circunstancias de su fallecimiento, ocurrido tres días después de su admisión. Según explicó el superintendente de Salud, Roberto Melgarejo, la auditoría revisó la actuación del personal médico y de enfermería, el funcionamiento de los equipos, los protocolos aplicados y la gestión administrativa del servicio.
“El análisis abarca todos los procesos en ese lapso: la atención médica, el trabajo de enfermería, los equipos disponibles, la gestión y los protocolos que debían aplicarse”, señaló Melgarejo.
UNA CADENA DE ERRORES Y DEBILIDADES
El informe no apunta a un único responsable, sino a una sucesión de fallas que se fueron acumulando durante la atención del paciente. “Hubo debilidades, fallas y errores. No se trata de un solo problema, sino de una cadena de situaciones que se fueron dando”, explicó el superintendente.
Si bien el auditor aclaró que no puede afirmarse con certeza que esas fallas hayan sido la causa directa de la muerte, sostuvo que, conforme a los protocolos médicos existentes, un paciente con ese diagnóstico debía haber recibido una respuesta más rápida y efectiva.
EQUIPOS SIN FUNCIONAMIENTO Y FALTA DE MANTENIMIENTO
Entre los problemas detectados figura la indisponibilidad de equipos necesarios para realizar el procedimiento cardíaco requerido. Según el informe, el equipamiento no estaba operativo en el momento en que el paciente necesitaba el cateterismo, situación que se vincula también con deficiencias en el mantenimiento y en la gestión técnica de los dispositivos médicos.
Estas circunstancias provocaron demoras críticas en un tratamiento que, en casos de infarto, debe realizarse con rapidez para reducir el riesgo de muerte o complicaciones graves.
PROBLEMA ESTRUCTURAL DEL SISTEMA
Melgarejo reconoció que las deficiencias detectadas reflejan problemas más amplios dentro del sistema de atención. “No se puede atribuir todo a una sola persona o a un hecho puntual. Aquí también hay un sistema que está fallando”, afirmó.
La auditoría incluye múltiples recomendaciones para corregir las debilidades detectadas, entre ellas mejorar los protocolos de atención, garantizar la operatividad de los equipos médicos y fortalecer los procesos de gestión hospitalaria.
RECOMENDACIONES Y MONITOREO
La Superintendencia de Salud del Paraguay otorgó al Instituto de Previsión Social un plazo para aplicar las recomendaciones incluidas en el informe y anunció que realizará un seguimiento para verificar su cumplimiento.
El documento fue entregado oficialmente al IPS y a los familiares del paciente fallecido. Posteriormente también será publicado en el portal institucional del organismo regulador, conforme a los procedimientos administrativos vigentes.
Aunque la auditoría no tiene carácter punitivo, las autoridades del IPS deberán determinar si corresponden medidas administrativas o disciplinarias dentro de la institución.
El caso vuelve a poner bajo cuestionamiento la capacidad del sistema de salud pública para responder con rapidez ante emergencias cardiovasculares, donde cada minuto puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.